Farmacovigilancia

PROFESIONALES DE LA SALUD

I. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE

Nombre del Paciente

País

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo

Masculino Femenino

Talla (cm)

Peso

II. INFORMACIÓN SOBRE LA REACCION ADVERSA

Origen de la Notificación

Reporte espontáneo Literatura/internet Estudio clínico Otro

Fecha inicio RAM/EA

Fecha final RAM/EA

Tipo de Producto

Medicamento Dispositivo Médico

Descripción detallada de RAM/EA

Solo para Reacción Adversa Grave (Marcar)
Criterio de gravedad

La vida del paciente ha estado en peligro Hospitalización Prolongación de Hospitalización Incapacidad permanente o significativa RAM clínicamente relevante

III. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO SOSPECHOSO

PRODUCTO SOSPECHOSO

Nombre comercial

Principio activo

N° de Lote

Dosis diaria

Vía de adm.

Motivo de la prescripción

Fecha inicio adm.

Fecha fin adm.

Suspensión (Marcar con X)

Reexposición (Marcar con X)

1) ¿Desapareció la reacción adversa al suspender el medicamento u otro producto farmacéutico?

Si No No aplica Desconocido

1) ¿Reapareció la reacción adversa al administrar nuevamente el medicamento u otro producto farmacéutico?

Si No No aplica Desconocido

2) ¿Desapareció la reacción al disminuir la dosis?

Si No No aplica Desconocido

2) ¿ El paciente ha presentado anteriormente la reacción al medicamento u otro producto farmcéutico?

Si No No aplica Desconocido

Medicamentos concomitantes

Dosis diaria

Vía de adm.

Fecha de inicio

Fecha de final

Motivo de la prescripción

Datos importantes de la historia clínica

IV. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR

Nombre notificante:

Teléfono:

Profesión:

E-mail:

Nombre de la Institución:

Origen

Hospitalario Extrahospitalario

(*) campos obligatorios

PÚBLICO EN GENERAL

Usted es

Paciente Amigo Familiar Otros

I. DATOS DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos

Sexo

Masculino Femenino

Edad

Celular

Correo electrónico

II. DESCRIPCIÓN DE LA SOSPECHA REACCIÓN ADVERSA

Descripción del Evento Adverso

Fecha de Inicio del Evento Adverso

III. DATOS DEL PRODUCTO

Nombre del Medicamento

Dosis / Frecuencia

Vía de admministración

Puedes tomar una foto del envase del medicamento, incluida la información del número de lotePuedes tomar una foto del envase del medicamento, incluida la información del número de lote

IV. DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombre y Apellidos

Celular

Nombre y Apellidos